皆さまこんにちは。

秋気さわやかな季節となりましたが、皆さまいかがお過ごしでしょうか。

さて、本日はエレベーターホールにあるパンフレットラックについてご案内します。

各自治体で助成金制度が拡充されていることもあり、申込用紙の種類も増えております。

ラック内にもさまざまな申請書類をご用意しており、どれを使えばよいのか迷われる方も

いらっしゃるかと思います。

そこで今回は、それぞれの申込依頼書の内容について、簡単にご紹介させていただきます。

必要な情報をスムーズに見つけていただけるよう、少しでもお役にたてれば幸いです。

①大阪市不妊検査費助成事業申請申込書

大阪市「不妊検査」助成金の申請をご希望の場合は

こちらの申込書をご記入の上、受付にてご提出ください。

②大阪市特定不妊治療費(先進医療)助成事業申請申込書

大阪市「先進医療」助成金の申請をご希望の場合は

こちらの申込書をご記入の上、受付にてご提出ください。

③不妊治療連絡カード作成申込書

不妊治療を受ける労働者の方が主治医等から診療に基づき治療や検査に

必要な配慮事項について、企業の人事労務担当者に的確に伝達するためのカードです。

作成をご希望の場合は作成依頼書をご記入の上、受付にてご提出ください。

④不妊治療費等助成事業受診等証明書　記入申込依頼書

大阪市以外の自治体にお住まいの患者様で助成金制度があり申請ご希望の場合は
こちらの申込書をご記入の上、受付にてご提出ください。

⑤診断書作成依頼申込書(保険診療分)

保険診療分の保険会社の診断書を作成ご希望の場合はこちらの申込書をご記入の上

保険会社の所定用紙と併せて、受付にご提出ください。

⑥診断書作成依頼申込書(自費診療分)

自費診療分の保険会社の診断書を作成ご希望の場合はこちらの申込書をご記入の上

保険会社の所定用紙と併せて、受付にご提出ください。

⑦妊婦給付認定用証明書申込書

妊婦給付認定用証明書の作成をご希望の場合はこちらの申込書をご記入の上受付にご提出ください。

医師による胎児心拍確認後、妊婦認定をされる前に流産、死産等をされた方が対象でございます。

※証明書の用紙に指定がある際は必ずお申し付けください。

⑧大阪府不育症検査費用助成事業申請申込書

大阪府「不育症」検査助成金申請をご希望の場合は

こちらの申込書をご記入の上、受付にてご提出ください。

政令指定都市・中核市(大阪市、堺市、豊中市、吹田市、高槻市、枚方市、八尾市、寝屋川市及び東大阪市)に在住の方は、同様の助成制度が実施される可能性がありますので、お住まいの市にお問い合わせください。

⑨傷病手当金支給申請書　作成申込書

傷病手当金支給申請書を作成ご希望の場合はこちらの作成依頼書をご記入の上

所定用紙と併せて、受付にてご提出ください。

現在、助成金や診断書の作成依頼を多数承っております。

書類の作成にあたりましては、内容に誤りが無いよう、患者様にご記入いただいた申込書の内容と、

当院の診療記録を照合したうえで作成をしております。

そのため、お手数をおかけいたしますが、申請書は必要事項を全てご記入の上、

受付窓口へご提出くださいますようお願い申し上げます。

書類申込書についてご不明な点等ございましたら受付スタッフへお声がけくださいませ。

日ごとに秋が深まってまいります。どうぞお健やかにお過ごしください。

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