子宮内膜症について｜春木レディースクリニック

子宮内膜症とは？
起きやすい場所は？
病態について
症状について
子宮内膜症の診断（検査）
治療法について
不妊治療と子宮内膜症

ABOUT子宮内膜症とは？

子宮内膜細胞は子宮の内側にしかないはずの細胞ですが、この子宮内膜にとてもよく似た細胞が、なぜか身体のさまざまな場所に勝手に発生し、そこで活動してしまうのが子宮内膜症です。

初経後、10代後半から発生する可能性があり、20～30代の女性によくみられる病気で、国内に100万～200万人の患者がいるとみられています。子宮内膜症の原因については免疫異常、月経血が卵管を逆流して起こる「逆流説」が有力視されていますが、はっきりとしたことはまだわかっていないのが現状です。

PLACE起きやすい場所は？

子宮内膜症が発生しやすい場所（図）は骨盤に囲まれている骨盤腔内で、腹膜や臓器の表面（卵巣や子宮、ダグラス窩、腸や直腸など）、卵巣の内部、子宮の筋肉の中、腹膜表面から少し内部などです。まれに肺やへそなどにも発生します。

一般的な病変はミリメートル単位の大きさで、パラパラと散らばっており、新しくて生き生きしているものと古くなって堅くなったものとが混在しています。また、できて間もない子宮内膜症細胞は、画像診断はおろか、手術をしても見つけることはできません。

ETIOLOGY病態について

子宮内膜上皮細胞や間質細胞が正常な筋組織や結合組織の間に浸潤した状態です。これらの細胞は子宮内膜と同様の構造を持ち、血中ホルモンの増減にあわせて内膜の増殖や剥離が起こり、月経時には出血が起こります。なお、増殖のみが起こり出血しない場合もあります。

このとき出血した血液は組織間に貯留し、血腫を形成してブルーベリー・スポットと呼ばれる小さな嚢胞を生じます。卵巣では内部に古い血液が貯留して、徐々に卵巣自体が嚢胞状に腫大してきます。この嚢胞は、内容液がチョコレート状であることから、チョコレート嚢胞と呼ばれています。月経のたびに、嚢胞内部に出血が生じるため、チョコレート嚢胞があると非常に強い月経痛を自覚することが多く、その程度も徐々に進行するという特徴があります。

また、周期的な出血で周囲組織に血液が浸潤した結果、組織が線維化して癒着や硬結を引き起こします。特に、卵管周囲で生じた癒着は、卵管の通過障害の原因にもなり、不妊症につながることも少なくありません。重篤な場合だと、Frozen Pelvis（凍結骨盤）と呼ばれ、骨盤内臓器がチョコレート嚢胞との癒着によって一塊となってしまい、手術でも容易に剥離できない状態になることがあります。

子宮筋層の中に生じたものは、特に子宮腺筋症と呼ばれ、子宮筋層の肥大化と内部に散在する高輝度エコーによって診断しますが、子宮筋腫と見分けにくい場合もあります。子宮筋腫と異なり、正常の子宮筋層組織との境界が明瞭ではなく、外科的に切除する場合には、子宮筋の欠損が筋腫を核出するよりも大きくなってしまう場合があります。子宮内膜上皮細胞や間質細胞が正常な筋組織や結合組織の間に浸潤した状態です。これらの細胞は子宮内膜と同様の構造を持ち、血中ホルモンの増減にあわせて内膜の増殖や剥離が起こり、月経時には出血が起こります。なお、増殖のみが起こり出血しない場合もあります。

Symptoms症状について

月経異常（月経困難症、過多月経など）、排便痛、性交痛などが主要な症状ですが、特に子宮内膜症があると80％以上の方に中等度～高度の月経痛が認められるという報告もあります。

月経痛・腰痛

初潮後、思春期の女性が経験する月経痛は、病気ではなく元からある痛みであることがほとんどで、大部分は20歳頃までにだんだん軽くなり、25歳くらいで消失します。しかし、その後25～30歳頃に再び月経痛が始まり、だんだん月経痛がひどくなることがあります。このような痛みは子宮腺筋症、子宮内膜症、子宮筋腫などの病気が原因で起こることが多いのです。子宮内膜症では、月経の時に激しい下腹部痛や腰痛が起こり、月経が繰り返されるたびにだんだんひどくなるという特徴があります。癒着が進行すると月経以外のときでも下腹部が痛みます。

過多月経・過長月経

子宮の筋肉の中に子宮内膜症が発生した場合は、子宮の収縮が阻害され月経量が多くなったり、子宮内膜の再生が遅れ月経期間が長くなったりします。

排便痛・排尿痛・性交痛

直腸や膀胱の近くで癒着が起こると、排便や排尿時に痛みがあらわれます。また、子宮と直腸の間が癒着すると性交痛が生じます。

Diagnosis子宮内膜症の診断（検査）

子宮内膜症の診断には、2通りの方法があります。

問診、内診、血液検査、画像診断（超音波[エコー]、MRI、CTなど）などによる方法
腹腔鏡による方法

診断のステップとして、まずは問診により月経困難症等の症状を確認し、つづいて内診と超音波検査にてチョコレート嚢胞の有無などを観察します。超音波検査は患者さんへの負担が少ないという理由から、現在最も多く用いられている方法ですが、もし子宮や卵巣に異常所見（チョコレート嚢胞など）を認めた場合は、さらにMRIやCT検査を行う場合があります。確定診断は、腹壁に小さな穴をあけ、腹腔鏡によって腹腔内や骨盤腔内をよく観察する必要がありますが、患者さんに負担がかかるため、不妊症がなく自覚症状にも乏しい場合は、単に確定診断を行う目的だけで腹腔鏡が用いられることはありません。

しかし、不妊症の方で、月経困難症がある場合や原因不明の場合、また日常生活に支障が出るほどの自覚症状がある場合などは腹腔鏡検査および手術が有用な場合もあります。担当の医師と相談し、自身の状況に見合った検査方法を選択することが大切です。

TREATMENT治療法について

子宮内膜症の治療は、何を目的として治療を行うかによって方法は変わってきます。疼痛症状、卵巣子宮内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）、不妊など各症状の標的に合わせて治療方針を選択します

治療法には①薬物療法と②手術療法の2通りがあります。薬物療法は「患者への負担が少ない」という反面、「治療に時間がかかる」「薬の副作用がある」というデメリットがあります。手術療法には、「病状を直接目で見て確認できる」「病変部位を除去できる」というメリットがありますが、「術創が残る」「入院が必要」「患者への負担が大きい」などのデメリットがあります。よって、患者さんの症状や目的により、治療法が選択されます。月経を止めるという観点に立てば、妊娠を望まれている方には、逆説的ですが、妊娠することが最もよい治療となります。

DRUG THERAPY子宮内膜症の薬物療法

薬物療法としては、対症療法とホルモン療法に大別されます。対症療法は主に痛みの症状を改善させる目的に使用されます。排卵を抑え、月経量を減らし、子宮内膜の増殖を抑えるホルモン療法は実際に病巣に働きかける効果はありますが、この方法は排卵を抑制するためすぐに妊娠を望む女性には向きません。

対症療法

鎮痛剤・漢方薬などで比較的軽い症状の痛みを取り除きます。鎮痛剤は、痛みが強くなる前に早めに服用することがコツです。これら対症療法は単に痛みを一時的に和らげるだけの効果しかありません。内膜症そのものを治療したり、内膜症の進行をくい止める効果はありませんので注意が必要です。

ホルモン療法

低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（OC/LEP）

低用量ピルと呼ばれているもので、月経時に剥がれ落ちる子宮内膜の増殖を防ぐため、月経の量が減り月経痛も抑えることができます。経口避妊薬は、妊娠時に近いホルモン状態にすることにより、月経痛などの症状を軽減することが可能です。肌荒れ改善などの効果がある一方で、吐き気や頭痛、不正出血の副作用が出る場合があります。

プロゲスチン（ジエノゲスト）

2008年に保険適用となった薬で、黄体ホルモンであるジェノゲストにより女性ホルモンの分泌を抑え、直接病巣にはたらいて病巣の縮小と諸症状の改善をもたらします。ジェノゲストは、長期間使用しても女性ホルモン（エストロゲン）を必要以上に下げないために多くの薬物療法で見られる更年期症状を起こしにくく、骨密度が減少することもありません。現在OC/LEPと共にジェノゲストは子宮内膜症に対して、第一に使用する薬として位置付けられ、長期間使用できる薬剤として、広く使用されています。

偽閉経療法（GnRHアゴニスト、GnRHアンタゴニスト療法）

性腺刺激ホルモンの分泌を抑え、排卵や月経が起こらない、いわゆる閉経時に近い状態をつくり、病巣を小さくする治療です。GnRHアゴニストは以前から、多く使用されています。さらにGnRHアンタゴニストの経口剤であるレルゴリクスは2021年に子宮内膜症に対して保険適用となり、GnRHアゴニストと比較しても迅速に効果が期待できるといわれています。しかし、いずれの製剤も半年間使用すると骨密度が減少することも報告されていることなどから、6カ月を超える継続投与は原則として行わないこととなっており、治療後の再発もよくみられます。さらに、閉経に近いホルモン状態にすることにより、のぼせや発汗などの更年期様症状を起こすことがよくあります。

ホルモン治療薬は、ホルモンの量などに応じて、それぞれ何種類か発売されているため、年齢や子宮内膜症の程度、それぞれの副作用の有無などを検討して、自分にあう薬をさがしてゆくようにしましょう。

SURGERY子宮内膜症の手術療法

薬では治療困難な内膜症の場合、あるいは妊娠を希望する内膜症の方は、手術療法が効果的ですし、最も根本的な治療法です。子宮内膜症の手術療法は、病巣の大きさや程度により異なります。最近ではお腹を切開しなくても腹腔鏡といって内視鏡をみながら処置する方法が可能になってきました。

この方法でお腹の中の内膜症を取り除き、あるいは癒着をはがしたり、小さな内膜症ならレーザーで病巣を焼いてしまう（蒸散）などの治療が可能です。手術侵襲が小さく、入院期間が短いため仕事や日常生活に早く復帰することができます。ここで大切なことは、妊娠・出産を含めた今後の生活設計やライフスタイルも考慮しながら、主治医や家族と治療方針についてよく話し合うことです。

妊娠を望む場合は保存手術

将来の妊娠に備えて病巣のみを切除し、癒着を剥離します。卵巣と子宮の正常部分は極力残すやり方で、生殖機能が維持できます。保存手術は、現在は、開腹することなく腹腔鏡手術で行うことが主流となっています。ただ、術後に必ず自然妊娠できるとは限りません。また、卵巣にできたチョコレート嚢胞の切除手術をすると、卵巣の予備能力が低下（卵子数の減少）する可能性があり、体外受精を視野に入れている場合は、先に採卵だけを行うことも重要な選択肢となってきています。さらに、月経が止まらない限り内膜症が再発し、術後2 年以内に約3割の人が再発します。

妊娠を望まない場合

根治手術は、子宮腺筋症に対しては子宮摘出を、チョコレート嚢胞に対しては卵巣・卵管を摘出する手術を意味します。当然、出産を終えた方などが対象となります。保存手術を経て出産後に根治手術をする方もいます。重症な病変がある場合などには、左右の卵巣、子宮、卵管などをすべて摘出することもありますが、両方の卵巣を摘出すると術後に更年期症状が出やすいというデメリットがあります。ただし、チョコレート嚢胞はそのままにしておくと、約0.7％の確率でがん化する可能性があり、年齢とともにリスクは上昇します。40歳以上で嚢胞が6cm以上ある場合は、卵巣摘出を考慮すべきであるといわれています。

このように子宮内膜症の治療は鎮痛剤から手術までいろいろな方法があります。その基本は、年齢、不妊症の有無、ライフスタイルに応じて、自分にあった一番良い治療法を見つけることだと思います。それには治療を必要とするその人が何を望んでいるか（痛みをとりたいだけ？妊娠を希望している？）あるいは内膜症の重症度はどうか、あるいは症状の種類などのいろいろな要素を考慮する必要があります。

不妊治療と子宮内膜症

子宮内膜症により不妊となる原因
不妊との因果関係は明確にはわかっていませんが、①子宮内膜症による炎症や癒着によって、組織が変形してしまい、物理的に妊娠が妨げられる場合もあれば、②子宮内膜症に伴って分泌されるさまざまな物質によって、卵管内や子宮内の環境が変化するため、妊娠を妨げる場合があると考えられています。

1．排卵障害、卵管の疎通性の障害、卵管での卵のピックアップ障害、卵や精子の輸送障害などが考えられます。

2．炎症細胞や免疫サイトカインの影響により、着床障害や卵子の質が低下することがあります。

子宮内膜症では様々な要因が複雑に絡み合って、不妊症につながっているのです。

子宮内膜症を認める場合の不妊治療
子宮内膜症によって妊娠しづらくなった場合の不妊治療は、年齢、卵巣予備能、卵管機能等を考慮し決定されます。

軽度であれば自然妊娠を目指すことができる

たとえ、子宮内膜症と診断されても自然妊娠の可能性は十分にあります。特に、不妊期間が短く、卵管にも異常がないような軽度の子宮内膜症であれば、まずは、タイミング指導から自然妊娠を目指すことを考慮してもよいでしょう。
しかし、卵管の異常がある場合には、腹腔鏡手術や体外受精を考えるべきでしょう。

自然に近い方法で妊娠を目指す場合の手術療法

子宮内膜症が明らかで、タイミング指導や人工授精を繰り返しても妊娠に至らない場合、腹腔鏡手術による治療で自然妊娠を目指すという選択肢もあります。軽度の子宮内膜症の場合、腹腔鏡手術で病変を焼灼したり、癒着をはがしたりすることで、妊娠率が高くなるとの報告があります。ただし、チョコレート嚢胞を認め手術により嚢胞を摘出した場合、卵巣予備能（抗ミュラー管ホルモン値）が急激に低下することもあるため、チョコレート嚢胞の摘出は慎重に検討する必要があります。

早めに体外受精へのステップアップを検討する

子宮内膜症が進行し、癒着による卵管閉塞がある場合、もしくは、軽度の場合でも、タイミング指導や人工授精を繰り返しても妊娠に至らない場合、また男性不妊などの他の不妊原因も存在している場合には、年齢が若くても積極的に体外受精を検討したほうがよいでしょう。最近では、体外受精の前にチョコレート嚢胞などに対して腹腔鏡手術を行ってもその後の妊娠成績が必ず上昇するというエビデンスがなく、前述したように卵巣予備能が低下のリスクを考慮すると、チョコレート嚢胞がよほど大きくて悪性が否定できない場合や採卵の妨げになる場合を除き、あまり手術は推奨されていません。ただし、子宮内膜症があって反復着床不全（胚移植を繰り返しても着床しない）の場合は、手術療法が検討されることもあります。

ABOUT ENDOMETRIOSIS

不妊治療と子宮内膜症